Руководство к практическим занятиям по инфекционным болезням для студентов медицинских вузов Ю.В. Лобзин, Е.С. Белозеров, Е.И. Архипова (Глава № 5)


Ю.В.Лобзин
 
Е.С.Белозеров
 
Е.И.Архипова
 

 

Принципы терапии инфекционных болезней базируются на комплексе этиологически и патогенетически обоснованного лечения с учетом индивидуальных особенностей состояния организма больного, тяжести и фазы болезни. При этом принимают во внимание все взаимосвязанные факторы, участвующие в развитии инфекционного заболевания. Используют различные лечебные средства, действие которых направлено на снижение активности возбудителя и нейтрализацию его токсинов, на повышение защитных сил организма в борьбе с инфекцией и др.

В отечественной литературе последних лет в нашей стране вопросы лечения инфекционных больных подробно освещены в монографии, написанной сотрудниками Российской Военно-медицинской академии «Избранные вопросы терапии инфекционных больных» (СПб, 2005) под общей редакцией Ю.В. Лобзина.

Режим является основой для осуществления лечебно-восстановительных мероприятий. Режим представляет собой научно-обоснованную регламентацию различных видов деятельности и отдыха больного с использованием разнообразных средств лечебного, восстановительного, профессионального и культурно-воспитательного воздействия. Он определяет во времени частоту, интенсивность, продолжительность и чередование лечебных процедур, приемов пищи, культурно-массовых и других мероприятий. Основным требованием при выборе и назначении режима является щажение динамического стереотипа, создание оптимальных условий для лечения и отдыха (например, соответствующие режим и диета, направленные на снижение нагрузки на дезинтоксикационную функцию печени при остром вирусном гепатите).

Диета. Трудно переоценить роль питания в здоровье человека. По оценкам диетологов США человект за свою жизнь ест около 100 тыс раз, затрачивая на еду 15 лет жизни, погащая за это время свыше 40 т пищи и воды. Будучи одним из определяющих компонентов обеспенчения жизни, пища в то же время является источниом большого числа потенциально опасных для здоровья химичесих и биологичесих веществ. В списе заболеваний, в этиопатогенезе которых основную роль играет пища 60% занимают болезни органов кровообращения, 33-35% — новобразования, 5% — сахарный диабет, 2% — алиментарные дефициты. Полагают, что сегодня в Европе причиной каждой тетьей смерти является неправильное питание. Вместе с тем, врачи, как правило, не дооценивают роль питания, как компонента в комплексном лечении больных.

Как научная дисциплинка, гигиена питания базируется на основных положениях физиологии и биохимии питания, витаминологии, микробиологии, эпидемиологии и многих других научных дисциплинах, имеющих отношение к проблемам питания. Несмотря на многообразие решаемых этой научной дисциплины проблем, гигиена питания может быть представлена в виде двух основных частей:

- наука о рациональном питании, решающая вопросы количественной и качественной полноценности питания для различных возрастных и профессиональных групп населения, изучая пищевые и биологические свойств пищевых продуктов животного, растительного и искусственного происхождения;

- наука о безвредности пищевых продуктов и санитарной охране пищевых ресурсов.

Учитывая многообразие проявлений патологии при заболеваниях челдовека, диетологами разработаны варианты диеты для больного, исходят из функциональных, патоморфологических, обменных, энзимных и прочих. нарушений в организме больного человека. Конкретный вариант диеты обеспечивает наиболее опетимальный статус обменных процессов для применения различных терапевтических средств, усиливает действие этих средств или оказывает лечебное воздействие. Помимо этого, диета имеет профилактическое значение — она задерживает переход острых заболеваний в хронические.

Диету характеризуют такие факторы, как химический состав, физические свойства, кулинарная обработка еды, а также время и интервалы приёма пищи.

При инфенкционных болезнях диета базируется на патогенетических принципах и направлена на коррекцию нарушенных функций организма. Существующие варианты лечебной диеты учитывают наличие у большинства больных острыми формами заболеваний интоксикации организма, лихорадки, изменения функций ряда органов и систем, изменений обмена веществ (водно-электролитного, белкового, витаминного). Правильно подобранная диета восполняет дефицит питательных веществ и достаточное энергетическое обеспечение организма, способствуя эффективности медикаментозной терапии.

Таким образом, сегодня установлена роль более 40 незаменимых для организма органических и неорганических веществ, которые должны регулярно поступать с пищей. Среди органических соединений, необходимых организму 10 аминокислот (валин, гистидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, таурин, треонин, триптофан, фенилаланин), две полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая и линоленовая), 13 витаминов (А, С, Д, Е, К, В1, В2, В6, В12, РР, фолиевая и пантотеновая кислоты, биотин). Из неорганических минеральных веществ незаменимыми являются натрий, калий, кальций, хлор, фосфор, магний, йод, железо, цинк, медь, кобальт, хром, марганец, молибден и селен.

Проведенные в последнее время широкомасштабные эпидемиологические исследования, выполненные учеными Института питания РАМН, а также других научных школ показали наличие ряда важных нарушений в пищевом статусе россиян:

- избыточное потребление животных жиров; дефицит большинства витаминов, в том числе. витаминов антиоксидантного ряда – С, Е, А и b-каротина;

- дефицит минеральных веществ (кальция, железа) и микроэлементов (йода, фтора, селена, цинка);

- дефицит растительных и (иногда) животных белков;

- дефицит полиненасыщенных жирных кислот;

- выраженный дефицит пищевых волокон.

Так, дефицит витаминов группы В выявляется у 20 ‒ 100 % обследованных, аскорбиновой кислоты ― у 13‒50 %, каротиноидов ― у 25 ‒ 94 % при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е. В целом, практически не обнаруживается женщин, обеспеченных всеми витаминами. В большинстве случаев (70 ‒ 80 %) наблюдается сочетанный дефицит трёх и более витаминов, т. е. полигиповитаминозные состояния независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности. Не намного лучше обстоит ситуация с потреблением белка, особенно полноценного, содержащего необходимый набор незаменимых аминокислот в оптимальной пропорции. За последние 10 лет потребление белка населением России неуклонно снижалось, в частности, у женщин, живущих в городских условиях ― с 75 до 51,9 г в сутки, у живущих в сельских условиях ― с 89,7 до 54,9 г в сутки. Особенно существенно снизилось среднесуточное потребление животного белка ― до 30-34 г в сутки.

Нет сомнения, что имеющая место дефицитная структура питания оказывает неблагоприятное влияние, прежде всего на защитные системы организма, подавляя реакции неспецифической резистентности организма, создавая и обусловливая формирование факторов риска любых заболеваний. Не менее значимо влияние нарушенного пищевого статуса на обменные процессы в организме с формированием прогрессирующей хронической патологии.

Таким образом, недостаточное потребление витаминов, микроэлементов, других эссенциальных факторов питания является массовым и постоянно действующим фактором современного человека, оказывающим отрицательное воздействие на здоровье, развитие и жизнеспособность всей нации.

Этиотропная терапия, т.е. воздействие на возбудителя инфекционного процесса, — основной компонент комплексного лечения больных. Ее принципы базируются на:

  • уничтожении возбудителя, для чего используют антибактериальные,

противовирусные, антипаразитарные лекарственные средства;

  • блокировании возбудителя путем введения специфических сывороток и иммуноглобулинов (иммунотерапия);

  • выведение из организма эндогенных и экзогенных токсинов, чужеродных белков, патогенетических продуктов и субстратов, агрессивных ферментов (эфферентная терапия), для чего используют плазмаферез, плазмасорбцию, гемосорбцию, лимфоцитоферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, аэроионотерапию, озонотерапию и особенно часто в практике инфекционного стационара энтеросорбцию.

Антибактериальные средства по происхождению включают:

  • антибиотики;

  • химиотерапевтические средства (антимикробные и антипаразитарные химические вещества).

При лечении инфекционных больных важно учитывать характер действия антибактериального средства на возбудителя, так как эти лекарственные средства подразделяются на:

  • бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др.);

  • бактериостатические (тетрациклины, хлорамфеникол и др.);

  • «либо-либо» ‒ в зависимости от вида микроорганизма и концентрации антибиотика (макролиды, линкозамиды, гликопептиды и др.), по мере изучения препаратов этот вариант оказывается самым распространенным.

Хотя по спектру антимикробного действия одни лекарственные средства имеют узкий спектр действия (например, пенициллин — на грамположительные бактерии и кокки, полимиксин на грамотрицательные бактерии), другие — широкий спектр действия (аминогликозиды, тетрациклины, карбапенемы, аминопенициллины — на грамположительные и грамотрицательные бактерии), не существует препаратов с равной активностью в отношении всех возбудителей, поэтому желателен выбор препарата с известной избирательной активностью. Но нередко комбинация препаратов с «узким спектром» может быть эффективнее одного препарата широкого спектра противомикробного действия.

По химической структуре антимикробные препараты подразделяются на ряд групп:

а) антибиотики: бета-лактамные антибиотики (пенициллины, карбоксипенициллины), карбапенемы, цефалоспорины, монобактамы, аминоглюкозиды, макролиды, кетолиды, линкозамиды, тетрациклины, гликопептиды, рифампицины, полимиксины, оксазолидиноны, ингибиторы ДНК-гиразы (хинолины, фторхинолоны);

б) сульфаниламиды;

в) нитрофураны;

г) производные хиноксалина;

д) противотуберкулезные препараты;

е) антимикотики и др.

Выбор того или иного антимикробного препарата определяется возбудителем инфекционного заболевания. Так, оксациллин, ампициллин, карбенициллин высокоэффективны в отношении грамположительных (стрептококки, стафилококки, пневмококки) и грамотрицательных (гонококки, менингококки) кокков, сибиреязвенной палочки, клостридий, возбудителя дифтерии, трепонем, лептоспир. Цефалоспорины цефоперазон и цефтазидим применяются при госпитальных инфекциях, так как они эффективны против синегнойной палочки. Левомицетин эффективен в отношении многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, риккетсий и спирохет, поэтому широко используется в инфекционной практике. Тетрациклины и рифампицин обладают широким антибактериальным спектром действия, подавляют рост большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, риккетсий, хламидий. Аминогликозиды эффективны против большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также против микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам.

В клинической практике широкое распространение получили производные хинолона (офлоксацин, ципрофлоксацин, ципрофлюксазин и др.); они и сейчас остаются препаратами резерва и применяются при особо тяжелых формах инфекций, вызванных кишечными бактериями, а также хламидиями, микоплазмами.

До назначения антибактериального препарата производят забор материала (кровь, гной из миндалин, мокрота и т.д.) для выделения возбудителя болезни и определения его чувствительности к антибиотикам. Больным в тяжелом состоянии антибактериальная терапия назначается неотложно, при неуточненной этиологии заболевания используют препараты с широким спектром действия, в некоторых случаях — комбинацию препаратов. Больным с иммунодефицитом предпочтительнее назначать препараты бактерицидного действия: бета-лактамы, аминогликозиды, ванкомицин, фосфомицин, фторхинолоны и др.

Сегодня на смену многим природным антибиотикам приходят препараты третьего и четвертого поколений, представленные главным образом полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами, аминогликозидами, тетрациклинами, рифампицинами, которые по сравнению с природными антибиотиками обладают многими преимуществами, так как обладают кислотно- и ферментоустойчивостью, расширенным спектром действия, улучшенным распределением в тканях и жидкостях организма, измененным механизмом действия на бактериальную клетку, меньшим числом побочных эффектов.

Лечебный эффект от применения бактерицидных антибактериальных препаратов наступает через 1‒2 дня, бактериостатических — через 3‒4 дня.

Комбинированное использование различных антибактериальных препаратов часто ведет к повышению терапевтической эффективности, но нередко увеличивает частоту и тяжесть побочных реакций.

Вирусные инфекции приобретают все большую актуальность: по оценкам экспертов около миллиарда жителей планеты страдают вирусными инфекциями, такими как вирусный гепатит В и С, ВИЧ-инфекция и др. Ежегодные потери человеческих жизней от ОРВИ в три раза превосходят потери от ВИЧ-инфекции. Хотя достижения вирусологии огромны (удалось ликвидировать оспу, снизить до минимальных показателей заболеваемость полиомиелитом, добиться резкого снижения заболеваемости кори и других вирусных инфекций), кардинальных решений в вопросах лечения большинства вирусных инфекций не достигнуто. И все это несмотря на то, что мировым сообществом расходуется на решение актуальных проблем вирусологии триллионы долларов.

Противовирусные лекарственные средства для терапии и профилактики вирусных болезней используются сравнительно недавно. При разработке противовирусных лекарственных препаратов обязательно учитывается тот факт, что для своей репликации вирус использует метаболический аппарат клетки-хозяина и свои ферментные системы. Определенные стадии процесса репликации, являющиеся уникальными для каждого вируса, можно использовать как специфические мишени для противовирусной терапии. Каждый лекарственный препарат должен отвечать определенным требованиям: а) он должен обладать высокой степенью избирательности, что обусловлено биологическими свойствами вирусов, б) должны быть минимально токсичны для незараженных клеток организма, в) не должен подавлять иммунную систему и неспецифические факторы защиты организма, г) не обладать тератогенным и онкогенным эффектами.

Учитывая значимость вирусных инфекций, среди наиболее интенсивно разрабатываемых в последние годы лекарственных средств антивирусные препараты выдвинулись на одно из первых мест. Поэтому на различных этапах доклинического и клинического изучения постоянно находятся тысячи соединений, обладающих антивирусной активностью, а фармацевтический рынок ежегодно пополняется десятками новых лекарственных препаратов. Наиболее интенсивно разрабатываются лекарственные средства с противовирусной активностью для лечения ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита В и С, гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций.

По химическому составу и клиническому эффекту имеющиеся антивирусные препараты подразделяются на три большие группы:

  • химиопрепараты;

  • интерфероны и их индукторы;

  • иммуномодуляторы.

Противовирусные препараты включают следующие группы лекарственных средства:

1.​ Препараты прямого действия:

  • нуклеозидные и нуклеотидные

  • производные адамантана

  • синтетические аминокислоты

  • ингибиторы протеазы

  • нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

  • ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

  • ингибиторы нейраминидазы

  • производные тиосемикарбазонов

2.​ Альфа-, бета- и гамма-интерфероны

3.​ Индукторы интерферонов

  • синтетические низкомолекулярные соединения

  • азотистые основания

  • двуспиральные РНК

  • низкомолекулярные полифенолы

4.​ Прочие

  • инозин пранобекс

  • амизон

  • арбидол

  • протефлазид

  • флавозид

  • энгистол.

К наиболее употребляемым химиопрепаратам, обладающим противовирусной активностью и применяемым при широко распространенных вирусных инфекциях принадлежат:

  • простой герпес — ацикловир (зовиракс), триаптен (фоскарнет), теброфен, валацикловир (валтрекс), видарабин;

  • опоясывающий герпес — видарабин

  • цитомегаловирусная инфекция – ганцикловир;

  • гепатит В — интерферон (пегилированный интерферон), ламивудин, фоскарнет;

  • гепатит С — интерфероны-альфа (пегилированный интерферон-альфа), рибавирин, один из ингибиторов протеазы (инсиво); новые препараты с высокой противовирусной эффективностью — ингибиторы полимеразы (софосбувир и симепревир), ингибитор белка NS5A (даклатасвир).

Современные успехи и сложности терапии вирусных инфекций хорошо демонстрирует динамика подходов к терапии ВИЧ-инфекции и вирусны гепатитов ― наиболее знаковых проблем последних трех десятилетий.

Цель активной антиретровирусной терапии — достигнуть максимальной и длительной супрессии вируса, чтобы создать условия для восстановления иммунной системы, поврежденной ВИЧ. Последнее позволит иммунной системе осуществлять эффективный контроль за репликацией вируса и этим предотвратить развитие суперинфекций, характерных для стадии СПИД. Сегодня идет изучение пределов, до которых возможно восстановление поврежденной вирусом иммунной системы, хотя понятно, что полного восстановления у большинства больных, если не у всех, достичь невозможно, тем более в условиях хронической вирусной инфекции, обусловленной ВИЧ.

К недостаткам этих препаратов, как показал накопленный клинический опыт, относятся: а) не полностью подавляют репликацию вируса, б) высокая токсичность, в том числе азидотимидина на костный мозг, диданозина — нейротоксический эффект и способность вызвать тяжелый геморрагический панкреатит. Наиболее часто побочные эффекты проявляются анемией, поражением желудочно-кишечного тракта, неврологической симптоматикой, сыпью. К недостаткам всей группы ингибиторов обратной транскриптазы относятся быстрое формирование мутантных форм вируса с появлением у последних резистентности к этим лекарственным препаратам.

Разработано свыше 200 возможных комбинаций антиретровирусной терапии, но нет ни одной, которая являлась бы наилучшей для всех больных. Поэтому эффективность терапии во многом зависит от опыта врача.

Так как в организации лечения инфекционных больных одними противовирусными препаратами сложно справиться с вирусными инфекциями, в их терапии определенное место занимают иммуноактивные средства: иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы, иммунодепрессанты. Иммуномодуляторы в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы, иммунокорректоры нормализуют конкретное нарушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты Т-клеточного и В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента), иммуностимуляторы стимулируют иммунные процессы, усиливая иммунный ответ, иммунодепрессанты ― лекарственные препараты, способные угнетать иммунные процессы, подавляя иммунный ответ.

Среди препаратов, влияющих на иммунную систему, применяют цитокины, иммуноглобулины, тимические факторы.

Патогенетическая терапия. Принципы патогенетической терапии разработаны в последние годы достаточно полно и основаны на результатах детального изучения важнейших характеристик гомеостаза и закономерностей его нарушения при инфекционных болезнях. Патогенетическая терапия проводится с учетом показателей кислотно-основного состояния, минерального и водного обмена, реологических свойств крови, иммунного статуса организма, расстройств микроциркуляции в органах и тканях и т.д.

Элементами патогенетической терапии являются:

  • заместительная терапия: восстановление объема циркулирующей крови, электролитов, факторов свертывания крови и т.д.;

  • корригирующая терапия: иммунокорригирующая терапия (в России примерно у 40% взрослого населений выявляются различные иммунопатологические состояния, в силу чего идет медленное формирование иммунного ответа, имеет место неполноценность иммунного ответа, а иммунологический ответ часто сопровождается активацией аутоиммунных процессов);

  • регуляторное воздействие, а именно, попытка управления патологическим процессом при помощи современных технологий или применения некоторых препаратов, способных разнонаправленно влиять на реакции организма (оксигенобаротерапия, озонотерапия, некоторые варианты эфферентной терапии, иммуносорбция, фототерапия, новые методики вакцинотерапии и др.; на клеточном и молекулярном уровне: введение простагландинов, циклических нуклеотидов, регуляторных пептидов, интерферонов и их индукторов, интерлейкинов и антитела к ним, тиопоэтинов);

  • блокирование первичных патобиохимических реакций, катализируемых токсинами: токсические эффекты бактериальных ядов, обусловленные АДФ-рибозилированием регуляторных и функциональных белковых образований, могут быть в определенной степени предотвращены назначением ингибиторов АДФ-рибозилирования (никотинамид и др.).

Среди препаратов патогенетической направленности первое место занимают дезинтоксикационные и коррегирующие средства в форме коллоидных и кристаллоидных растворов. К коллоидным относятся растворы поливинилового спирта (полидез, поливинол), поливинилпирролидона (гемодез, гемовинил, перистон, неокомпенсан), частично гидролизованного декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, зарубежные макродекс, реомакродекс), а также желатиноль, альбумин, протеины и т.д. Кроме внутривенных кристаллоидных препаратов, большое распространение получили оральные полиионные растворы, предназначенные для дезинтоксикации, а также (в первую очередь) для регидратации и реминерализации: оралит, регидрон, цитроглюкосолан.

В последние годы широкое применение в клинической медицине, в том числе в лечении инфекционных больных с выраженным интоксикационным синдромом, находят энтеросорбенты. В особо тяжелых случаях (вирусный гепатит, лептоспироз, менингококковая инфекция, сепсис и т.д.) в режиме интенсивной терапии и реанимации применяют и другие методы искусственного внепочечного очищения организма от токсинов (диффузионные, конвекционные, адсорбционные).

Эфферентная терапия. Трудно переоценить наиболее важное достижение ХХ века ― антибиотикотерапию (ученые разработали около двухсот различных антибактериальных средств). Сегодня антибиотики являются препаратами, наиболее широко используемыми в клинической практике для лечения больных различными инфекционными болезнями. Но антибиотики не эффективны против болезней, обусловленных вирусами, они не действуют также на таких возбудителей как грибы (дрожжеподобные грибы рода кандида), простейшие (амебы, лямблии), глисты. Повсеместно растет удельный вес бактерий, устойчивых к антибиотикам (если на разработку нового антибактериального препарата обычно необходимо потратить не менее 10‒15 лет и свыше миллиарда долларов, то возбудители успевают выработать резистентность к новому препарату всего за несколько лет).

Во многих ситуациях при бактериальных инфекциях не меньшее значение имеет патогенетическая терапия, а иногда она является ведущей в терапии больных, особенно с выраженным токсикозом. Особо важное значение она имеет при явлениях эндотоксикоза, характерного для патогенеза широко распространенных в мире диарейных заболеваний. При этом современные методы лечения, направленные на нейтрализацию действия эндотоксина, малоэффективны. В этих условиях важную роль в комплексном лечении больных приобретает эфферентная терапия.

Эфферентная терапия включает гемодиализ, перитонеальный диализ, плазмаферез, гемосорбцию, энтеросорбцию. Все лечебные мероприятия направлены на прекращение действия токсинов и их элиминацию из организма. В основе современных методов эфферентной терапии лежат шесть различных технологий: сорбционная, мембранная, центрифужная, преципитационная, электромагнитная и электрохимическая.

В условиях инфекционного стационара наиболее широко используют энтеросорбцию — метод лечения различных заболеваний, основанный на способности энтеросорбентов связывать и выводить из организма различные экзогенные вещества, микроорганизмы и их токсины, эндогенные промежуточные и конечныe продукты обмена, способные накапливаться или проникать в полость желудочно-кишечного тракта в ходе течения различных заболеваний.

Механизмы действия энтеросорбентов делятся на 4 группы:

  • ​ сорбция в кишечнике энтеросорбентами экзотоксинов, ксенобиотиков, бактерий, бактериальных токсинов и других токсических продуктов, образующихся в кишечнике, таких как фенол, скатол, ароматические аминокислоты и др., а также потенциальных аллергенов; энтеросорбенты используют при лечении больных оcтрыми и хроническими отравлениями, инфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, предупреждении проникновения в организм пищевых аллергенов, для связывания и выведения пищевого холестерина, желчных кислот, солей тяжелых ме​таллов, радионуклидов, алкоголя;

  • ​ контактное воздействие препаратов на структуры желудочно-кишечного тракта.

Таким путем воздействуют на насыщенность слизистой оболочки различными ферментами, на коррекцию содержания в тканях кишечника ряда биологически активных веществ и сопровождающие их изменения функциональной активности желудочно-кишечного тракта; чаще эти методы используют при лечении больных с нарушениями пищеварения неинфекционной этиологии, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся повышенной функ​циональной активностью;

  • ​ усиление выведения в полость кишечника эндотоксинов из внутренних сред организма, обычно их используют при недостаточной эффективности систем элиминации и метаболизма эндотоксинов, что в той или мере имеет место при всех острых и хронических воспалительных процессах вне зависимости от локализации основного очага;

  • усиление метаболизма и выведения эндотоксинов естественными органами детоксикации.

Пероральный путь введения энтеросорбентов наиболее эффективен, так как процесс сорбции начинается в желудке и завершается в тонкой кишке.

Используемые в настоящее время энтеросорбенты можно классифицировать в следующие группы: а) углеродные адсорбенты на основе активированного угля (карболен, карбоктин, гастросорб), гранулированных углей и углеволокнистых материалов (ваулен, актилен, «Днепр»); б) ионообменные материалы или смолы (кайексилит, холестирамин); в) энтеросорбенты на основе лигнина (полифепан, лигносорб); г) производные поливинилпирролидона (энтеродез, энтеросорб); д) другие (белая глина, алюминия гидроокись, альмагель, гастал, фосфалюгель, сукральфат, силикагели, цеолиты); е) природные пищевые волокна: пектины, отруби злаковых, целлюлоза, альгинаты. Наиболее часто применяют углеродные сорбенты и энтеросорбенты на основе поливинилпирролидона, хотя они имеют малую сорбционную емкость и побочные эффекты при применении в течение длительного времени. Менее востребованы другие сорбенты в силу различных причин, среди которых недооценка врачами энтеросорбции, незнание достоинств и недостатков тех или иных сорбентов при конкретной патологии, а также низкое их производство. Ионобменные материалы применяются в некоторых областях медицины, но они имеют слабо выраженный терапевтический эффект.

Среди природных сорбентов стоит обратить внимание на многофункциональный пектин «Зостерин - Ультра», получаемый из морской травы Zostera marina и обладающий свойствами гемо- и энтеросорбции. Уникальная способность связывания токсинов не только в кишечнике, но и в кровотоке обеспечивается наличием в составе «Зостерина-Ультра» низкомолекулярных фракций (1-30 кДа), всасывающихся в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и оказывающих детоксицирующее действие непосредственно в крови и внутренних органах «Зостерин-Ультра» успешно применяется для лечения синдрома интоксикации при различных инфекционных (грипп, ОРВИ, острые кишечные инфекции, паразитозы) и не инфекционных заболеваниях. В инфекционном стационаре при лечении острых инфекционных болезней наибольшее распространение получила энтеросорбция. В практике инфекциониста наиболее часто энтеросорбцию используют при острых кишечных инфекциях (ОКИ), которые в структуре инфекционной заболеваемости населения занимают второе место после острых респираторно-вирусных инфекций. В России ежегодно регистрируется около 700 тыс больных острыми кишечными инфекциями ОКИ. По данным ВОЗ (2000), в мире от диарейных болезней на начало нового века в год умерло от диарейных заболеваний 2,2 млн людей, из них 1,7 млн — дети в возрасте до 5 лет.

ОКИ (диарейные болезни) характеризуются отсутствием сезонности и возрастной избирательности заболеваемости, развитием нестойкого, кратковременного видоспецифического иммунитета, а это определяет повторное развитие инфекционного процесса, вызванного другим возбудителем в течение ограниченного времени. К тому же на современном этапе ОКИ характеризуются утяжелением клинического течения отдельных нозологических форм, развитием резистентности возбудителей к традиционно применяемым этиотропным препаратам в связи с широким и нередко бесконтрольным их применением. В связи с этими обстоятельствами в последние годы появились работы, в которых обосновывается целесообразность отказа в ряде случаев от традиционно применяемых антибактериальных средств при лечении больных и необходимости усиления патогенетической терапии. С этой точки зрения несомненный интерес представляют энтеросорбенты, которые, как показано многочисленными клиническими наблюдениями, оказывают дезинтоксикационный эффект и способствуют сокращению продолжительности диареи. Энтеросорбция при этих заболеваниях является этиологическим и патогенетическим способом терапии. Объясняется это тем, что сорбенты поглощают из многокомпонентных растворов эндо- и экзотоксины, а вещества с макро- и мезопорами, кроме того, могут фиксировать на своей поверхности возбудителей бактериальной и вирусной природы, т.е. оказывая этиотропный эффект. Помимо того, практически не изменяя состав нормальной кишечной микрофлоры, энтеросорбенты связывают токсические продукты, образующиеся в норме в кишечнике. Патогенетически наиболее существен детоксикационный эффект энтеросорбции, связанный с поглощением токсических продуктов, не только образующихся в кишечнике, но и секретируемых с пищеварительными соками.

Таким образом, эфферентная терапия — самостоятельная область медицины, которая постоянно развивается, предлагая новые, все более эффективные методы и препараты, которые выводят из организма многие ненужные и вредные вещества. Применяемые при эфферентной терапии сорбенты — препараты медицинского назначения, обладающие высокой сорбционной ёмкостью, способны связывать экзо- и эндогенные вещества путем ад- и абсорбции, ионообмена или комплексообразования. В странах СНГ наибольшее распространение получила энтеросорбция, для чего продается и применяется большое количество различных энтеросорбентов на основе как древесины, так и химически синтезированных материалов.

Методы интенсивной терапии и реанимации. Характер и объем неотложной помощи во многом зависит от характера патологического процесса. В инфекционном стационаре наиболее часто встречается ряд клинико-патогенетических синдромов, требующих интенсивной терапии:

  • инфекционно-токсический шок;

  • инфекционно-токсическая энцефалопатия;

  • церебральная гипертензия;

  • дегидратационный синдром;

  • острая дыхательная недостаточность;

  • острая сердечная недостаточность;

  • острая печеночная недостаточность;

  • острая почечная недостаточность;

  • синдром ДВС;

  • анафилактический шок;

  • токсические реакции на лекарства;

  • хирургические осложнения.

Для борьбы с дыхательной недостаточностью обеспечивается возможность проведения следующих мероприятий:

  • восстановление проходимости верхних дыхательных путей,

  • кислородная терапия,

  • искусственная вентиляция легких.

В оснащение отделения интенсивной трерапии входит также всё необходимое для интубации трахеи, наложения трахеостомы, устранения пневмоторакса. Имеются бронхолитические препараты и пеногасители. Необходимая помощь оказывается и при наличии психомоторного возбуждения, судорог, отека головного мозга. Для обеспечения борьбы с этими грозными осложнениями имеются нейроплегические средства, гипнотики, атарактики, осмо- и салуретики. Обязательны для этой палаты приспособления для промывания желудка и очищения кишечника.

Главной задачей отделения реанимации и интенсивной терапии является неспецифическое лечение опасных нарушений жизненно важных физиологических систем и органов. Для выполнения этой задачи требовалось:

1.​ Контроль параметров, наиболее полно характеризующих деятельность основных систем и органов;

2. Интенсивная терапия грозных синдромов на фоне этиотропного лечения:

  • инфекционн-токсический шок,

  • сердечно-сосудистая недостаточность,

  • дыхательная недостаточность,

  • кишечные кровотечения (консервативное лечение).

3. Хирургические вмешательства при осложненном течении болезни: прободение язв, кишечные кровотечения, абсцессы инфекционной природы.

4. Активная детоксикация (гемо- и лимфосорбция), гипербарическая оксигенация.

5. Реанимация больных при асистолии, коматозных состояниях и т.д.

Эффективность интенсивной терапии определяется не только лечебными мероприятиями, но и интенсивным наблюдением за больным. Интенсивное наблюдение состоит в непрерывном фиксировании физиологических параметров, характеризующих течение заболевания. Этим целям служат мониторные установки и приборы, регистрирующие пульс, дыхание, артериальное давление, ЭЭГ, ЭКГ и другие показатели состояния больного. В структуру отделения интенсивной терапии инфекционного стационара включается круглосуточно работающая экспресс-лаборатория, в которой проводится определение показателей водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, свертывающей системы крови и других тестов, позволяющих оценить состояние больного.

Неотложные состояния при острых инфекционных заболеваниях связаны с развитием или угрозой развития инфекционно-токсического шока, гиповолемического шока, острой дыхательной недостаточности, полиорганной недостаточности и обострением течения сопутствующих заболеваний.

Осложнения, возникающие при терапии больных. Современная терапия, как правило, носит комплексный характер, включая лекарственные срдства разных групп без соблюдения их взаимодействия. По мнению американских специалистов, одновременное назначение нескольких лекарственных средств — это «ядовитый коктейль», а их побочные эффекты, соединившись, действуют иногда посильнее любой болезни. Многокомпонентностью леарственных препаратов особенно «грешили» в прошлые столетия. Знаменитый врач древности Клавдий Гален (130–200 годы н. э.) описывает рецепт этого препара та, включающий 63 ингредиента. Во французской же фар макопее XVI–XVII веков в териаку входит 71 ингредиент. Очень часто в нее включали все то, что не могло быть использовано в самостоятельном виде. Сохранилось предание, что один французский аптекарь говорил Клоду Бернару, будущему основоположнику физиологии, в то время проходившему практику в аптеке: «Не выбрасывайте это, мсье Клод, пойдет для териаки». Из фармакопеи Франции териака исчезла в 1788 году, причем ее ис ключение сопровождалось следующим комментарием: «Занимавшая столь долго и столь большое место в фармации и терапии, териака отныне покидает арену истории и переходит в область легенд». Подходы к терапии в Англии в викторианский период описывает Т. К. Олбатт в 1913 году. Будучи уже в возрасте 77 лет он писал: «Когда я начинал практиковать, было в обычае ко дням консультаций готовить письменный стол, перья, чернильницы для выписки рецептов — этих монументальных произведений. Для каждого симптома назначали особый медикамент и несколько добавочных для заболевания в целом. Предписание торжественно утверждалось и подписывалось двумя врачами и более; чем многословнее был рецепт, тем большее уважение к себе он внушал родственникам и друзьям заболевшего, которые смотрели на рецепт как на инструмент выздоровления. Если лекарства не давали ожидаемого результата, это значило, что врач консультирующий и врач лечащий не нашли нужного состава; если же, наоборот, успех был налицо, рецепт объявляли ценнейшим документом, как банковский билет».

Многокомпонентные лекарственные препараты широко используются и в настоящее время, но в отличие от прошлого при комбинации лекарств научно обосновывается их совместимость, влияние друг на друга, возможные химические воздействия и оправданность сочетанного введения.

За последние полвека появилось около 90% всех существующих медикаментов, количество которых исчисляется десятками тысяч, что позволяет говорить о «фармацевтическом взрыве». В этих условиях особенно актуальной становится проблема оценки их положительного и отрицательного эффекта. Ибо, как правильно отмечают многие клиницисты, мы живем в период все более безопасной хирургии и все более опасной лекарственной терапии.

Учитвая значимость осложнений медикаментозной терапии в 1967 г. был создан Международный центр по контролю побочного действия лекарственных веществ, координирующий работу национальных центров. Тем не менее, медикаментозные осложнения играют существенную роль в негативных проявлениях терапии больных. При этом регистрация их существенно занижена и не оценивается в должной мере. Проведенные в США исследования показали, что целенаправленное выявление побочных реакций в 85 хирургических и 67 терапевтических больницах в течение 21 дня выявило побочные реакции в 7,1% случаев, в то время как добровольная система сообщений врачами и медицинскими сестрами за 45-дневный период наблюдений выявила медикаментозные реакции лишь в 0,08%, что в 88,7 раз меньше. О том же положении свидетельствуют данные Подкомитета по нежелательным лекарственным реакциям при Комитете по безопасности лекарств Великобритании. При 1,5 млн выписанных за год рецептов на дегидрокодеин поступило лишь 32 сообщения о побочных реакциях, в то же время даже у практически здоровых людей этот препарат вызывает побочные реакции в 10% случаев. Следовательно, число зарегистрированных побочных реакций почти в 5 тыс раз меньше, чем можно было ожидать.

В нашей стране нозологическую очерченность лекарственной болезни обосновал Е.М. Тареев (1956). Однако, до сих пор продолжается обсуждение о правомочности применения термина «лекарственная болезнь» и его сути. Так, А.Д. Адо (1970,1978), К.В.Бунин (1977) предлагали термином «лекарственная болезнь» обозначать всю группу нежелательных последствий активной лекарственной терапии, т.е. использовать его в качестве группового, а не нозологического понятия. Но не только отсутствует единая классификация побочных реакций и ослож нений медикаментозной терапии, но не решены также вопросы терминологии.

С клинической позиции мы считали целесообразным при классификации исходить из органопатологии, обусловленной побочными эффектами лекарственной терапии (табл. 37).

Таблица 37

Клиническая классификация медикаментозных осложнений (Белозеров Е. С., 1982)

Вид поражения

Клинический вариант

1. Общие реакции организма

Анафилактический шок

Анафилактоидные реакции

Отек Квинке

Геморрагический синдром

Медикаментозная лихорадка

2. Поражения кожи и слизистых оболочек

Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)

Эрозивный эктодермоз (синдром Стивенса Джонсона)

Феномен Артюса

Экзантемы и энантемы

3. Поражения респираторного тракта

Аллергический ринит

Лекарственная бронхиальная астма и астмоидный бронхит

Поражения плевры и легких

Аллергическая пневмония

Аллергический плеврит

Отек легких

Суперинфекция

 

4. Поражения сердечно-сосудистой системы

Нарушения проводимости сердца

Токсическое

 

Таким образом, при назначении лекарственных препаратов всегда присутствует риск нежелательных эффектов. Согласно статистическим данным, в среднем побочные реакции возникают у 10‒20% госпитализированных больных, в развивающихся странах этот показатель составляет 30‒40%. Особую опасность в плане осложнений лекарственной терапии играет полипрагмазия — одновременное назначение (нередко неоправданное) больному многих лекарственных веществ или лечебных процедур. Исследования показали, что при одномоментном приеме 4‒5 медикаментов в 4,2% случаев обнаруживаются реакции взаимодействия, в то время как при приеме 20 препаратов их частота возрастает до 45%.

Вместе с тем, следует обратить внимание на роль психологического фактора в терапии. Так, к примеру, по данным американских специалистов не столько антидепрессанты как таковые, сколько вера людей в эффективность медицинского препарата помогает преодолеть подавленное состояние. Проанализировав данные 19 исследований, в которых принимали участие более 2300 пациентов, авторы установили, что 75% больных испытывали улучшение благодаря эффекту плацебо (молочный сахар, расфасованный и упакованный так же, как подлинное лекарство), в то время, как 25% становилось лучше действительно из-за положительных эффектов лекарств. Полученный результат, по мнению ученых, не означает, что только 25% пациентов реагируют на фармакологические свойства препаратов, а скорее, означает, что на 75% средство эффективно благодаря плацебо. Этот факт может быть подходом к уменьшению частоты медикаментозных осложнений.

Таким образом, возможность развития различных форм лекарственной болезни требует вдумчивого и осмотрительного отношения к назначению химиотерапевтических препаратов, учета показаний и противопоказаний к их применению, индивидуальной переносимости. Несмотря на исключительную, нередко решающую роль химиотерапии в лечении инфекционных больных, следует иметь в виду высказывание ведущего инфекциониста ХХ века А.Ф. Билибина (1947), что «химиотерапия со всеми ее достижениями — это только часть лечения, а не все лечение».

В заключение следует обратить внимангие на фармакотерапевтические аспекты проблемы лекарственной терапии в целом. Как отмечают ведущие специалиств в области стандартизации и фармакоэкономического анализа П.А. Воробьев и М.В. Авксентьева (2009) «Рынок препаратов в Российской Федерации развивается с невиданной скоростью: в 90-е годы в стране зарегистрировано более 10 тысяч новых лекарственных средств, а с учетом лекарственных форм и различных производителей — более 50 тысяч. Одновременно появились легальные и нелегальные пищевые добавки, гомеопатические средства, растет число подделок (фальсификатов). Разобраться в этом хаосе ни врачу, ни тем более пациенту не представляется возможным без применения специальных технологий. Международные эксперты считают, что только 57% лекарственных средств обладают реальной (доказанной) эффективностью, и лишь 1% — уникальным действием. На российском рынке присутствует огромное количество генериков — копий оригинальных препаратов, обладающих отличной (чаще всего в худшую сторону) эффективностью по отношению к исходному препарату. Эти препараты стоят дешевле, поэтому многие больные предпочитают именно их, хотя соотношение «затраты/эффективность» может быть лучше у оригинальных дорогостоящих лекарств.... По данным Генерального секретаря ВОЗ в России д-ра М. Виенонена, представленным им на форуме «Фармацевтическая деятельность в России» состоявшемся в Москве в ноябре 2000 г., из 50% наиболее часто используемых в России препаратов 40% либо неэффективны, либо недостаточно безопасны..., в России до 5070% лекарственных средств назначаются не по показаниям. Основными ошибками являются следующие:

  • лекарственные препараты назначают слишком часто, даже тогда, когда можно обойтись без них; врачу проще назначить что-нибудь на приеме, чем объяснить возможности лечения диетой, физическими упражнениями, изменения в образе жизни и т.д.;

  • назначают слишком много: как в отношении избыточных дозировок, так и в отношении избыточного ассортимента (полипрагмазия);

  • особенно часто назначают препараты с недоказанным действием и неизученными осложнениями, нередко — из-за их относительной дешевизны;

  • препараты назначают в неадекватных дозах, не учитывая изменений всасываемости у пожилых, метаболизма лекарственных средств, извращения чувствительности к отдельным препаратам;

  • лекарственная терапия назначается на неадекватное время ― или короткими курсами там, где нужна постоянная терапия (сердечная недостаточность, стенокардия и др.) или, наоборот, длительно, там, где можно обойтись относительно коротким курсом, например антибиотики при острой бактериальной инфекции;

  • одна из главных ошибок — идти на поводу у пожеланий (а нередко — требований!!!) пациента, назначая ему неэффективные лекарства».

И так, в деятельности врача был и остается единственно приемлимый принцип — primum noli nocere (прежде всего — не вреди).

Принципы и методы реабилитации. Один из очень важных разделов организации оказания медицинской помощи инфекционным больным — это предупреждение рецидивов болезни и ее перехода в хроническую форму, своевременная диагностика рецидивов и хронического течения, обнаружение, лечение, изоляция бактерионосителей. Главная цель — скорейшее восстановление трудоспособности, профилактика инвалидности. Непременное условие при проведении реабилитации и диспансерного наблюдения — индивидуальный подход к каждому переболевшему с учетом клинических особенностей перенесенной им болезни, сопутствующих заболеваний, бытовых и социально-гигиенических условий.

Если в расчете социально-экономической значимости принять тот факт, что после перенесенных инфекций нередко развиваются серьезные соматические и неврологические осложнения, а лечение которых является сложной задачей, то становится понятным особое значение реабилитации инфекционных больных. Уже в остром периоде болезни и, особенно, в периоде ранней реконвалесценции возможно осуществление целенаправленных действий, предупреждающих нежелательные последствия и ускоряющих восстановление функций организма. Эти реабилитационные мероприятия, по существу, являются профилактическими в отношении возможных нарушений трудоспособности переболевших. Последовательная и систематическая реабилитация может привести к полному и скорейшему возвращению переболевших к активному общественно-полезному труду.

Реабилитация тесно связана с диспансеризации перегнесших инфекционноен заболевание. Проведение собственно диспансеризации в таком случае оказывается последовательным и логическим продолжением реабилитации. Особенности диспансеризации могут вытекать не только из характера перенесенного инфекционного заболевания, но также из предшествовавших ей реабилитационных мероприятий.

Хотя очевидна тесная связь и преемственность реабилитации и диспансеризации инфекционных больных, однако если в других областях клинической это положение давно и прочно укоренилось в представлениях врачей, то в учении об инфекционных болезнях до сих пор сам термин «реабилитация» вызывает у некоторых специалистов недоумение, а под диспансеризацией часто понимается лишь необходимость производить в течение определенного времени и с определенной частотой осмотры и бактериологические исследования или, в лучшем случае, «долечивание» больных в амбулаторно-поликлинических условиях.

В связи с этим следует заметить, что вопросы реабилитации инфекционных больных долгое время находились на второстепенном месте. Это объяснялось переоценкой значимости эпидемиологических данных. При ряде инфекций (дизентерия, брюшной тиф, детские инфекции) заразность больных в значительной степени определяет сроки стационарного лечения (Календарь «заразности» наиболее распространенных инфекционных заболеваний представлен в Приложении № 4). Этот фактор и сейчас остается одним из ведущих. Поэтому не случайно основное внимание обращалось на этиотропную терапию. Такое положение дел уже не отвечает требованиям времени. Поэтому реабилитационное направление в последние годы постепенно внедряется и в учение об инфекционных болезнях. Оформились, в основном, взгляды на причины и факторы, определившие интенсивное изучение проблемы реабилитации. Среди них необходимо указать следующие:

  1. высокие темпы научно-технического прогресса, предъявляющие повышенные требования к физиологическим и психофизиологическим системам человека, особенно в процессе выполнения им сложной и высокодифференцированной трудовой деятельности;

  2. повышение ценности квалифицированных кадров из-за длительности и дороговизны их подготовки;

  3. изменения в демографической структуре общества — относительная нехватка рабочей силы за счет уменьшения удельного веса лиц молодого работоспособного возраста.

Изучению реабилитации способствует также растущая тенденция к гуманизации медицины, углубление интереса различных наук к человеку как объекту изучения.

Применительно к инфекционным больным актуальность проблемы реабилитации и диспансеризации имеет дополнительные аспекты. Они заключаются, во-первых, в сохраняющемся высоком уровне заболеваемости при ряде массовых и высокозаразных инфекций (вирусный гепатит, острые кишечные инфекции, грипп и острые респираторные заболевания, ангина, менингококковая инфекция и др.), что определяет большую суммарную временную нетрудоспособность. Во-вторых, в появлении в арсенале современной этиопатогенетической терапии новых средств, позволяющих быстро добиваться освобождения организма инфекционного больного от возбудителя и затем рано начинать собственно восстановительное лечение переболевшего.

Хотя реабилитации инфекционных больных уже вошла в практическую деятельность инфекционистов и является одной из наиболее актуальных проблем в инфекционной патологии, приходится, к сожалению, констатировать, что до сих пор отсутствуют единые представления о самом понятии «реабилитация». Принципиальными вопросами, по которым ведутся дискуссии, являются: 1) определение понятия; 2) место реабилитации в системе лечебно-профилактических мероприятий (в том числе взаимосвязь с лечением и диспансеризацией, время начала и окончания, сроки реабилитации); 3) содержание реабилитационных мероприятий; 4) организация реабилитации.

Семантика слова «реабилитация» (от лат. rе — возобновление, habilitas — способность, пригодность; т. е. восстановление пригодности к чему-либо) дает возможность лишь в самом общем виде охарактеризовать суть понятия и не позволяет принять дословный перевод термина в качестве его определения. К тому же термин «реабилитация» часто используют не только в медицине, но и в юридической практике (снятие обвинения и полное восстановление в правах по суду).

Так же, как и лечение, реабилитация представляет собой, прежде всего, активное воздействие на объективные процессы, она может и должна рассматриваться как метод подхода к больному человеку и метод воздействия на него. Реабилитация во-первых требует от врача перехода от традиционного организмоцентрического к новому популяционному, а точнее «человекоцентрическому» стилю мышления. При этом решаются вопросы не только биологического выздоровления особи, но и восстановления социальных функций больного, возвращения его как полноценной личности в общество. Во-вторых, реабилитация выходит за пределы собственно клинической медицины, да и медицины вообще, поскольку требует привлечения специалистов по физиологии, психологии, психофизиологии, педагогике. В-третьих, реабилитация представляет собой метод синтетического междисциплинарного подхода, стержнем которого является единство научных проблем теоретической, профилактической и клинической медицины. Это тем более важно, что в современной медицине пока еще аналитические методы явно преобладают над синтетическими концепциями.

Таким образом, клиницистам, занимающимся реабилитацией, необходимо в первую очередь владеть категориями, используемыми физиологами и патофизиологами, чтобы достаточно четко представлять сущность процессов происходящих в организме выздоравливающих. По сути дела, клиницист, применяя те или иные лечебно-реабилитационные воздействия, проводит эксперимент. В ходе него он обязан правильно трактовать развивающиеся в организме больного сложные физиологические и патофизиологические процессы. Помимо клинического и физиологического аспектов в реабилитации не менее важным и необходимым является социальный. Не всегда существует прямая корреляция между здоровьем и трудоспособностью. Переболевший может восстановить биологическое здоровье, но оставаться неработоспособным. И наоборот, даже больной человек может сохранять профессиональную работоспособность. Следовательно, реабилитация требует от клинициста синтезировать в подходе к больному биологическое и социальное. Более того, исходя из конечной цели — восстановления социальной полноценности, социальная сторона является ведущей. Что касается биологического здоровья, то его восстановление сопряжено и, в известной степени, соподчинено решению этой главной задачи. В связи с этим уместно привести формулу здоровья Р. М. Баевского, который под здоровьем понимает возможность организма человека адаптироваться к изменениям окружающей среды, свободно взаимодействуя с ней на основе биологической, психологической и социальной сущности. Другими словами, здоровье человека — это состояние его нормальной жизнедеятельности. При этом между организмом и окружающей средой устанавливаются гармонические взаимоотношения. Когда же они нарушаются, например, вследствие болезни, могут возникнуть различные отклонения в степени адаптивности. Главной задачей при этом является восстановление утраченной вследствие болезни адаптированности.

Применительно к инфекционным больным необходимо выделять ряд основных принципов реабилитации.

  1. Возможно раннее начало восстановительных мероприятий. Они начинаются в остром периоде или в периоде ранней реконвалесценции, когда миновала угроза жизни больного и начались процессы реадаптации.

  2. Строгая последовательность и преемственность восстановительных мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации.

  3. Комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.

  4. Адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия.

  5. Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

Указанные общие принципы должны преломляться через призму нозологического подхода, определяющего особенности реабилитации и диспансеризации при тех или иных инфекционных заболеваниях. Так, для переболевших вирусным гепатитом особенности в проведении реабилитации и диспансеризации будут в значительной степени определяться тем, какой именно гепатит перенес больной. В настоящее время можно считать доказанным, что для гепатита А переход в хронические формы не характерен, хотя и не исключается полностью. В то же время при гепатите В хронизация наблюдается значительно чаще — до 10–19%. Особенно неблагоприятным в прогностическом отношении может оказаться гепатит С. Понятно, что эти данные не могут не учитываться при проведении реабилитации и диспансеризации переболевших вирусным гепатитом. Следует подчеркнуть, что возможность хронизации после вирусного гепатита требует улучшения раннего распознавания и лечения хронического гепатита.

Совокупность приведенных выше принципов находит отражение в программах реабилитации и диспансеризации, разрабатываемых для определенных категорий инфекционных больных (дифференцированно, в зависимости от нозологической и клинической формы, степени тяжести, течения болезни и т. д.). Предпосылкой составления такой программы является точный диагноз, позволяющий оценивать степень нуждаемости в реабилитации. В программе должны определяться:

  • основные этапы реабилитации и диспансеризации данной категории инфекционных больных;

  • оптимальные сроки проведения восстановительных мероприятий и методы реабилитационных воздействий;

  • система оценок для контроля адекватности и эффективности реабилитационных мероприятий.

В процессе реабилитации и диспансеризации переболевших инфекционными болезнями могут применяться самые разнообразные методы и средства воздействия. Условно можно выделить два основных направления, по которым целесообразно осуществлять управление функциональным состоянием и корригировать работоспособность реконвалесцентов. Первое направление связано с непосредственным воздействием на реконвалесцента. Второе — с воздействием на окружающие переболевшего условия труда и быта. Первое направление является ведущим на ранних стадиях реабилитации и диспансеризации. При этом могут использоваться как общие методы воздействия, применимые у всех инфекционных больных, так и дополнительные средства, действующие целенаправленно на частные специфические механизмы восстановления функций при тех или иных инфекциях. Среди общих лечебно-восстановительных мероприятий необходимо выделять следующие.

Режим. Он является основой для осуществления лечебно-восстановительных мероприятий. Режим представляет собой научно-обоснованную регламентацию различных видов деятельности, и отдыха больного с использованием разнообразных средств лечебного, восстановительного, профессионального и культурно-воспитательного воздействия. Он определяет во времени частоту, интенсивность, продолжительность и чередование лечебных процедур, приемов пищи, культурно-массовых и других мероприятий. Основным требованием при выборе и назначении режима (щадящего, щадяще-тренируюгцего или активирующего) является, с одной стороны, щажение динамического стереотипа, создание оптимальных условий для лечения и отдыха, а с другой — объективно обоснованная перестройка на каждом из этапов реабилитации, тренировка основных систем и всего организма в целом, достижение конечной цели — возвращения к профессиональной или другим видам трудовой деятельности.

Лечебное питание. Диета назначается с учетом тяжести и клинических проявлений перенесенного инфекционного заболевания. Она должна быть полноценной по составу и калорийности. При преимущественном поражении каких-либо органов (печени, кишечника, почек и др.) используют соответствующую этим поражением диету. Обязательным является дополнительное назначение витаминов, что связано с повышенным расходом витаминов во время лихорадочного периода болезни и антивитаминным действием некоторых антибиотиков и химиопрепаратов. Как правило, назначают поливитамины в дозах, в 2–3 раза превышающих суточную потребность. Действительно, для нормального функционирования организма человеку в любом возрасте необходимо регулярное потребление микронутриентов ― витаминов и жизненно важных минеральных веществ (макро- и микроэлементов). Недостаточное потребление микронутриентов нарушает обмен веществ, ослабляет защитные силы организма. Длительный и глубокий дефицит витаминов и минеральных веществ ведет к снижению трудоспособности, ухудшению здоровья, возникновению тяжелых заболеваний и может даже явиться причиной смерти. Расчеты ВОЗ показали, что профилактика микронутриентной недостаточности позволяет предотвращать 4 из 10 детских смертей, на треть снижать материнскую смертность, повышать на 40% работоспособность, повышать на 1015 пунктов средний коэффициент интеллектуального развития (IQ) населения, на 5% увеличить валовой продукт страны. Неполноценное питание детей и матерей приводит к дефициту в организме энергоемких веществ, белков, витаминов и минералов и становится причиной 3,4 млн. случаев смерти в мире (1 случай из 14), более половины случаев смерти детей в развивающихся странах.

Массовые обследования, регулярно проводимые лабораторией витаминов и минеральных веществ Института питания Российской академии медицинских наук, свидетельствуют о широком распространении различных форм витаминной недостаточности. Наиболее неблагополучно обстоит дело с витамином С, дефицит которого выявляется у 70–100% детей, беременных и кормящих женщин, взрослого трудоспособного населения, пожилых людей. У 40–80% недостаточна обеспеченность витаминами группы В и каротином. У 70% российских беременных женщин встречается дефицит фолиевой кислоты, а дефицит витамина В6 у беременных приближается к 90–100%.

Следует помнимать, что витамины эффективны при сочетанном приеме с микроэлемиентами в виде витаминно-минеральных комплексов.

К сожалению, сложилось ошибочнло мнение о том, что аптечные витамины безвредны и могут употребляться в любом сочетании и количествах. Вместе с тем установлено, что витаминам присущи такие виды лекарственных взаимодействий, как фармацевтическое, фармакокинетическое, фармакодинамическое. Так, фармацевтическое действие является результатом физико-химических реакций витаминов между собой. Примером антагонизма микронутриентов во внутренней среде является витамин В12, который может усилить аллергические реакции, вызванные витамином В1. Витамин С, особенно в присутствии железа, меди, витамина В1, может окислять витамин В12 и превращать его в бесполезные или антагонистические аналоги. Таким образом, витамин В12 необходимо принимать отдельно от витамина С, желательно принимать витамин С в разное время с железом, медью и витамином В1. При раздельном приеме (в составе разных таблеток) максимумы концентраций в крови этих антагонистов достигаются в разное время, что обеспечивает снижение вероятности развития отрицательных реакций.

В настоящее время накоплено достаточное количество информации, позволяющей достоверно утверж­дать, что существует ряд синергических взаимодействий витаминов и макроэлементов, без учета которых невозмож­но создать эффективные при лечении отдельных патологий витаминно-минеральные комплексы. Понимание механизмов этого взаимодействия позволяет практическому врачу в усло­виях большого количества присутствующих на современном фармацевтическом рынке препаратов наиболее рационально выбрать витаминно-минеральный комплекс для профилакти­ки и/или лечения определенного патологического состояния.

Двигательная активность реконвалесцентов и лечебная физкультура. В настоящее время со всей определенностью можно заявить, что абсолютная неподвижность на больничной койке и даже резкое ограничение двигательной активности больного являются устаревшими методами. Во всех случаях необходимо проводить лечебную гимнастику, соответствующую тяжести состояния больного и характеру местных изменений. Регламентированная двигательная активность способствует восстановлению моторной доминанты, что оказывает существенное влияние на состояние вегетативных центров и мобилизацию защитно-приспособительных механизмов организма реконвалесцента к возрастающим физическим и нервно-психическим нагрузкам. Чем интенсивнее нагрузка в процедурах лечебной физкультуры, тем больше выражена ответная реакция организма, тем сильнее процесс восстановления и выше работоспособность. Только интенсивная и разнообразная мышечная деятельность, предъявляющая повышенные требования к организму, совершенствует и развивает его. При этом критерием адекватности физической нагрузки служит физиологическая реакция на нее (нормотонический тип ответа, проявляющийся умеренным учащением ЧСС и подъемом систолического артериального давления или умеренным снижением диастолического давления наряду с учащением пульса и повышением систолического давления). Кроме того, должна учитываться функция наиболее пораженного органа или системы (например, функция печени при вирусном гепатите).

Физиотерапия, физические и физиолого-гигиенические средства и методы. У реконвалесцентов после инфекционных болезней могут широко применяться водные процедуры (душ, ванны и др.), воздушные и солнечные ванны, общее УФО, другие процедуры закаливания. По показаниям могут использоваться массаж и электрофизиологические методы — УВЧ, диатермия, диадинамик, соллюкс, отрицательная ионизация вдыхаемого воздуха, электростимуляция нервно-мышечного аппарата и др. В последнее время широко разрабатывается воздействие на биологически активные точки кожи в восстановительной терапии инфекционных больных. Эффективным средством купирования астенического синдрома после тяжелых инфекций, сопровождающихся выраженной гипоксией, может оказаться ингаляция кислорода под нормальным или избыточном давлением (гипербарическая оксигенация).

Психотерапевтические средства и методы. Целесообразно проведение психопрофилактических бесед с реконвалесцентами. Могут использоваться аутогенная тренировка, другие методы воздействия (гипноз, функциональная музыка и т. д.).

Фармакологические средства. Среди препаратов, которые могут использоваться в целях восстановления функций и работоспособности переболевших инфекционными болезнями, можно выделить несколько основных групп.

«Энергодающие соединения и субстраты». К ним относятся калия и магния аспаргинаты (панангин), янтарная кислота, витамины группы В (В12, В6, В2, В15), глутаминовая кислота, рибоксин. Сюда же примыкают препараты, стимулирующие репаративные процессы и синтез белка, — метилурацил, пентоксил и др. Основными недостатками препаратов этой группы является необходимость длительного их применения и относительно небольшое увеличение работоспособности.

«Адаптогены». Это вещества, повышающие неспецифическую сопротивляемость организма к широкому спектру факторов внешней среды. Они оптимизируют метаболические процессы, улучшают нервную и гормональную регуляцию функций, ускоряют восстановление работоспособности. Давно и хорошо известен такой адаптоген, как дибазол, нашедший применение в восстановительной терапии при ряде инфекций. По прежнему широко используют адаптогены животного (пантокрин) и особенно растительного происхождения (элеутерококк, женьшень, китайский лимонник, заманиха, золотой корень и др.). Однако для получения эффекта от этих препаратов также требуется длительный прием.

Адаптогены, так же как нейротропные средства (адреналин, норадреналин) и биостимуляторы, могут быть использованы в проведении неспецифической терапии на основе теории общих адаптационных реакций — тренировки и активации. Такая терапия может оказаться перспективной в восстановлении здоровья и работоспособности переболевших инфекционными болезнями.

Помимо приведенных выше общих методов воздействия на инфекционных больных в целях ускорения их реабилитации дополнительно могут быть использованы средства, действующие целенаправленно на частные механизмы восстановления функций отдельных органов и систем. Так, у больных менингококковой инфекцией — это средства восстановления нарушенной микроциркуляции в сосудах головного мозга, нормализации тканевого и клеточного обмена нервной ткани. У больных вирусным гепатитом — средства восстановления функций печени. У больных гриппом и ОРЗ, корью — средства нормализации тонуса и секреции бронхиального дерева. У больных ангиной — средства, уменьшающие содержание токсичных продуктов и иммунных комплексов в крови (дезинтоксикация, десенсибилизация, иммуномодуляторы). У больных кишечными инфекциями — средства, ускоряющие регенерацию слизистой оболочки кишечника и нормализующие секреторно-моторную функцию желудка и кишечника (заместительная ферментная терапия и др.).

На каждом этапе реабилитации и диспансеризации осуществлять восстановительные мероприятия будут различные врачи-инфекционисты. В этих условиях строгая последовательность и преемственность проводимых лечебно-восстановительных мероприятий может быть обеспечена только за счет единого методологического и методического подхода к реабилитации и диспансеризации. Такой подход предполагает одинаковые представления врачей-инфекционистов разных этапов о сущности, принципах и методах реабилитации и диспансеризации инфекционных больных. В связи с этим важно определить принципиальную схему реабилитации инфекционных больных. Один из вариантов такой схемы предусматривает, что основные этапы и мероприятия реабилитации должны быть приурочены к периодам болезниОсновными этапами являются:

  1. инфекционное отделение стационара;

  2. реабилитационное отделение (центр) или санаторий;

  3. поликлиника по месту жительства (КИЗ) или медсанчасть предприятия.

На первом этапе в остром периоде болезни и в периоде ранней реконвалесценции осуществляются медицинские мероприятия реабилитации. На втором этапе в условиях реабилитационного отделения или санатория в периоде поздней реконвалесценции к медицинским мероприятиям добавляются также социально-экономические, в том числе специальные профессиональные. Наконец, на третьем этапе (поликлиника, медсанчасть) в периоде исходов перенесенной инфекции роль медицинского компонента резко уменьшается, осуществляются в основном мероприятия социально-экономического характера ― МСЭК, рациональное трудоустройство и др. Существующая система КИЗов создает благоприятные предпосылки для реализации основных положений реабилитации и диспансерного наблюдения.

Диспансеризация. Под диспансеризацией понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения и комплексного лечения заболевших, проведения мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности. При этом основная цель диспансеризации состоит в сохранении и укреплении здоровья населения, увеличении продолжительности жизни людей и повышении производительности труда работающих путем активного выявления и лечения начальных форм заболеваний, изучения и устранения причин, способствующих возникновению и распространению заболеваний, широкого проведения комплекса социальных, санитарно-гигиенических, профилактических, лечебно-оздоровительных мероприятий.

Содержанием диспансеризации является: а) активное выявление больных в целях раннего распознавания начальных форм заболеваний; б) взятие на диспансерный учет и систематическое наблюдение; в) своевременное проведение лечебных и социально-профилактических мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности; г) изучение внешней среды, производственных и бытовых условий и их улучшение; д) участие в диспансеризации необходимых специалистов.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами после инфекционных болезней осуществляется в соответствии с приказами и руководящими документами Минздрава РФ.

Примером может быть диспансерное наблюдение за переболевшими дизентерией, вирусным гепатитом.

Перенесшие дизентерию без бактериологического подтверждения выписываются не ранее трех дней после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры тела. Имеющие непосредственное отношение к производству продуктов питания, их хранению, транспортировке и реализации и приравненные к ним подвергаются бактериологическому обследованию через 2 дня после окончания лечения. Выписываются только при отрицательном результате обследования Перенесшие заболевание, подтвержденное бактериологически, выписываются после отрицательного контрольного бактериологического обследования, проведенного через 2 сут после окончания лечения. Все работники питания и приравненные к ним выписываются после двукратного отрицательного бактериологического обследования.

При затяжных формах дизентерии с длительным бактериовыделением и при хронической дизентерии выписка производится после стихания обострения, исчезновения токсикоза, стойкой, в течение 10 дней, нормализации стула и отрицательного результата бактериологического обследования.

Реконвалесценты вирусного гепатита могут быть выписаны для диспансерного наблюдения при условии отсутствия жалоб, уменьшения печени до нормальных размеров или четко выраженной тенденции к их сокращению, отсутствия желчных пигментов в моче, нормализации уровня билирубина в крови. Допускается выписка при повышении активности аминотрансфераз (в 2–3 раза) или увеличении печени на 1–2 см.

Все реконвалесценты подлежат диспансеризации, организация и содержание которой зависят от нозологической формы перенесенного гепатита, а также характера остаточных явлений.

При клиническом обследовании переболевших (больных с хроническими формами) особое внимание обращается на наличие астеноневротических жалоб: слабости, быстрой утомляемости, понижения работоспособности, головных болей, нарушения сна, потливости, нервозности, ипохондрического настроения. Кроме того, могут быть жалобы диспепсического характера: снижение аппетита, тошнота, реже рвота, чувство горечи во рту, метеоризм, боли в области эпигастрия и правого подреберья, усиливающиеся после физической нагрузки.

При внешнем осмотре выявляют желтушность склер и кожи. При пальпации живота определяют размеры и чувствительность края печени и селезенки. Осматривают мочу и кал.



Аллергия

Множество людей сталкиваются с воспалением кожи, заложенностью носа, применяют препараты для лечения аллергии. Как правило, это следствие общения с животными или особенностей рациона питания. Иногда реакция возникает на полезные вещества, содержащиеся…

ОРВИ, грипп

Пектин  Zostera Marina имеет два аспекта, важных для лечения и профилактики ОРВИ. Первый  – вывод посторонних веществ, оказывающих супрессивное действие на иммунитет, в особенности из кишечника, который  является опорой формирования защитных сил. Второй…

Энтеросорбент

Препарат «Зостерин-Ультра» - это эффективный энтеросорбент, который способен связывать экзо- и эндогенные вещества в желудочно-кишечном тракте путем адсорбции, способствуя более быстрому восстановлению работоспособности организма.  Особое строение пектина,…

Гастроэнтерологические заболевания

«Зостерин-Ультра» обеспечивает лечение гастрита, включая острый и хронический, действуя как энтеросорбент, эффективно выводящий из организма продукты распада и вещества, поддерживающие воспаление. Он образует защитный гелевый слой на слизистой оболочке…

Аптечка

Аптечка – домашняя или для путешествий – требует пристального внимания, ведь лекарства могут понадобиться в любой момент. Обладая максимально широким спектром воздействия, «Зостерин-Ультра» станет незаменимым помощником при отравлении, аллергии, а также…

Иммуномодулятор

Препарат «Зостерин-Ультра», содержащий в себе 60% пектина зостерин, помогает организму сформировать более быстрый и точный иммунный ответ, проявляя качества адъюванта. «Зостерин-Ультра» выступает как иммуномодулятор, обеспечивая связывание лимфоцитов…

Интоксикация организма (Отравление)

Интоксикация организма - явление, с которым в современном мире часто сталкиваются и взрослые, и дети. К интоксикации приводит агрессивная окружающая среда, продукты питания, никотин и алкогольные напитки, а также другие вредные факторы. При длительном…

Радиационная защита

Пектин Zostera Marina, сочетая свойства энтеросорбента и гемосорбента способен связать и вывести из организма естественным путем короткоживущие радионуклиды и продукты клеточного распада, содержащие изотопы углерода и калия. Это актуально сразу после…

Очистка крови

Пектин  Zostera Marina имеет строение, благодаря которому он способен удерживать заряженные низкомолекулярные токсины и пептиды, находящиеся в кровотоке и лимфе. Поэтому очистка крови является важным аспектом его воздействия на организм. Фракции базового…

Отравление ртутью

Все мы время от времени сталкиваемся с такой неприятностью, как отравление. Лечение лучше начинать своевременно, при первых симптомах. Многие считают, что терапия при отравлении направлена исключительно на снятие симптомов, однако, начинать стоит с комплексной…



UP